Ficha de Inscripción

Si eres Maestro y deseas inscribirte en el Concurso, te invitamos a llenar tus datos.

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

1.A DATOS PERSONALES DEL MAESTRO CANDIDATO
Nombres y Apellidos: *
Sexo: * Masculino
Femenino
DNI: *
Fecha de Nacimiento: *
Dirección:
(calle, avenida, jirón, centro poblado):
Numero:
Interior:
Distrito: *
Provincia: *
Departamento: *
Correo electrónico: *
Teléfono: *
Celular:

Si deseas proponer a algún Maestro que consideres que deba participar del Concurso, te invitamos a llenar tus datos y los de tu Maestro:

1.B DATOS DE QUIEN PROPONE AL CANDIDATO
Nombre:
DNI:
Cargo o relación con el candidato:
Razón por la cual inscribe al maestro:
2. DATOS PROFESIONALES
Nombre de la institución educativa :
Localización de la institución educativa : Urbana
Rural
Tipo de institución educativa : Polidocente
Multigrado
Unidocente
Dirección de la institución educativa
(calle, avenida, jirón, centro poblado):
Distrito:
Provincia:
Departamento:
UGEL Nº:
Dirección Regional de Educación: *
Teléfono fijo:
Celular:
Función en la institución educativa:
3. DATOS DE LA EXPERIENCIA DESCRITA
Nivel de enseñanza en el que fue desarrollada la experiencia: Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Área de formación en la que se desarrolló la experiencia:
(puede marcar más de una opción)		 Comunicación
Ciencias Sociales
Educacion Inclusiva
Tutoria
PRONOEI
Ciencias Naturales
Educacion para el trabajo
Educacion Especial
Formacion en TICS
Formacion en TICS (tecnología Microsoft)
Talleres
Matematica
Educacion Artistica
Idiomas
Educacion Fisica y Deportes
Gestion - Direccion Educativa
Título de la experiencia:
Grados o ciclos en los que se desarrolló la experiencia pedagógica:
Niveles educativos:
(si se refiere a Gestión/Dirección Educativa)
Número de alumnos beneficiados a lo largo de los años de la experiencia:
Fecha de inicio de la experiencia:
Fecha de término de la experiencia:
4. DATOS ACADÉMICOS DEL MAESTRO
Formación profesional del postulante. Tiene título de Profesor de: Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Especialidad:
Institución donde realizo sus estudios:
Año de titulación:
Cursos de postgrado:
Institución donde realizo sus estudios:
Año de postgraduación:

Plantilla de Presentación del Proyecto

El relato que presentarás a continuación debe ser lo más claro y directo posible.

A. JUSTIFICACIÓN
¿Cuál es la innovación o aporte que merece ser premiado? Mínimo 150 caracteres. *
B. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
¿Cómo se realizó el proyecto? Puedes indicar contenidos curriculares, actividades y metodologías desarrolladas para su implementación (Si tu proyecto es sobre formación en TICs utilizando herramientas de Microsoft, por favor indica cuáles de estas herramientas fueron utilizadas). Mínimo 150 caracteres. *
C. IMPACTO
¿Quiénes y cómo se beneficiaron con el proyecto? Mínimo 150 caracteres *
Acepto los lineamientos y condiciones de las Bases del Concurso Maestro que Deja Huella. *